Persoonlijk registratieformulier (geen verplicht gebruik! zelf bij te houden)

 

Wachtdoende huisarts:

(stempel)

 

Huisarts van de patiënt:

(naam, gemeente, evt telefoonnummer)

 

Gegevens ivm oproep:

Datum en uur:

Naam, voornaam en geboortedatum van patiënt: (identificatie voor elektronisch verslag)

 

Consult / Adres van huisbezoek:

(Schrappen of invullen)

Adres van patiënt, indien verschillend van hierboven

 

Dringendheid:

1. kon wachten tot na het weekend.

2. niet-dringende, courante oproep.

3. dringende oproep.

4. levensbedreigende toestand.

Bijzonderheden:

 

 

 

Gegevens ivm met uitvoering:

Datum en uur:

Raadpleging of huisbezoek:

Medisch verslag:

 

 

 

 

 

 

 

Datum, uur en wijze van rapportering:

( brief, elektronisch, telefonisch)

Andere bijzonderheden: